WNIOSEK O CZASOWE WYCOFACNIE POJAZDU Z RUCHU

                                                                                    .............................................................                                                                                                   (miejscowość i data)
.......................................................................
          (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

.....................................................................
                                                                                                                      STAROSTWO POWIATOWE
........................................................................                                              w  Golubiu - Dobrzyniu
(adres zamieszkania lub siedziby  właściciela pojazdu)

........................................................................
     (numer PESEL lub REGON* data urodzenia**)

Wnoszę o czasowe wydanie z ruchu na okres do dnia ................................ pojazdu.

  1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie........................................................................

                   2.  marka, typ i model..........................................................................................

                   3. rok produkcji....................................................................................................

                   4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy...................................
                  
                   5. numer rejestracyjny..........................................................................................

Do wniosku załączam: 

1.	dowód rejestracyjny, seria i numer........................................

2.	kartę pojazdu, jeżeli byłą wydana.........................................

3.	tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym

                                                                                       ............................................................
                                                                                                     (podpis właściciela)